4月12日召開的(de)國(guo)務(wu)院常務(wu)會(hui)議(yi)和4月16日召開的(de)國(guo)務(wu)院例行政策吹風會(hui)上，“醫保(bao)智能審核(he)”被明確提及(ji)：“在就(jiu)醫的(de)繳(jiao)費環節中，通過醫保(bao)智能審核(he)，提供醫保(bao)快速便捷(jie)支付，避(bi)免患(huan)者多次(ci)繳(jiao)費、重復繳(jiao)費等(deng)問題。”使得這一在中國(guo)存在了近(jin)十年的(de)行業迎來新的(de)發展階段。

醫(yi)保智能審(shen)核主要通過自(zi)動化監測(ce)醫(yi)生診療(liao)行為，達(da)到(dao)控制醫(yi)療(liao)不合(he)理費用(yong)(yong)、維護醫(yi)保基金安全(quan)的作用(yong)(yong)，2009年左右由商業公司(si)從美國引入，并從2011年左右，在(zai)中國各(ge)省市陸續上線。

落地中國的原因是(shi)全國醫保基金(jin)支付(fu)出(chu)現缺口，并呈(cheng)現逐(zhu)年上升(sheng)態(tai)勢，目前在2000億元(yuan)左右。

因此，國務(wu)院、人社部(bu)、原衛計委等部(bu)委多次發文要(yao)求上線醫保智(zhi)能(neng)審(shen)核系統，直至目前，在新成立的(de)國家醫療保障局將人社部(bu)、原衛計委、發改委和民政部(bu)部(bu)分職(zhi)責整合(he)后，國務(wu)院再(zai)次鼓(gu)勵醫保智(zhi)能(neng)審(shen)核，以達到醫保控費目的(de)。

不過，醫保智能審核雖已成為一(yi)個獨立行業，但在中(zhong)國一(yi)直沒有明確的商業模式，最(zui)近，隨著國新健康這(zhe)個國家隊的出現以及國務(wu)院的明確鼓(gu)勵，商業落(luo)地或許可期。

推廣(guang)多年 全國基本覆(fu)蓋

中國上線較早的醫保(bao)智(zhi)能審核系統，是海虹(hong)控股（擬更名(ming)為“國新健康(kang)”）2011年(nian)在廣西柳州和浙江杭州等地的試(shi)點(dian)。經過各地三年(nian)試(shi)點(dian)，2014年(nian)，人社部發布《關于全面推(tui)進基本醫療保(bao)險(xian)醫療服務智(zhi)能監(jian)控的通(tong)知》，要(yao)求通(tong)過兩(liang)年(nian)時間(jian)，在全國所有(you)統籌(chou)地區普遍開(kai)展智(zhi)能監(jian)控工(gong)作。

這一期間(jian)，正好是醫(yi)保(bao)基金支付缺口(kou)持續(xu)擴(kuo)大(da)的時(shi)間(jian)段(duan)。

2011-2016年(nian)(nian)，全(quan)(quan)國基(ji)(ji)本醫(yi)療保險(xian)基(ji)(ji)金扣除財(cai)政補貼后收(shou)入均小于基(ji)(ji)金開(kai)支(zhi)。2011-2014年(nian)(nian)期間開(kai)支(zhi)缺口(kou)呈逐(zhu)年(nian)(nian)上升態勢，迅速擴大超過2000億。近兩年(nian)(nian)，隨(sui)著醫(yi)保控費及降低藥占比等(deng)行政手段出臺，2015年(nian)(nian)、2016年(nian)(nian)全(quan)(quan)國基(ji)(ji)本醫(yi)療保險(xian)基(ji)(ji)金收(shou)支(zhi)有轉趨平(ping)衡的跡象(xiang)，但(dan)仍面臨超過2000億的開(kai)支(zhi)缺口(kou)。

醫(yi)保基金(jin)收入面臨壓力的(de)(de)(de)同(tong)時，開(kai)支卻在逐(zhu)年增加(jia)。全國公立醫(yi)院(yuan)次(ci)均(jun)(jun)門診(zhen)費(fei)(fei)用由(you)2011年的(de)(de)(de)179.8元(yuan)(yuan)增長至2016年的(de)(de)(de)245.5元(yuan)(yuan)，人(ren)均(jun)(jun)住院(yuan)費(fei)(fei)用由(you)2011年的(de)(de)(de)6632.2元(yuan)(yuan)增長至2016年的(de)(de)(de)8604.7元(yuan)(yuan)，日均(jun)(jun)住院(yuan)費(fei)(fei)用由(you)2011年的(de)(de)(de)643.6元(yuan)(yuan)增長至2016年的(de)(de)(de)914.8元(yuan)(yuan)。同(tong)時，居民醫(yi)保的(de)(de)(de)人(ren)均(jun)(jun)財政補(bu)貼(tie)額從2011年的(de)(de)(de)200元(yuan)(yuan)提高(gao)到了2016年的(de)(de)(de)420元(yuan)(yuan)。

醫(yi)保控(kong)費(fei)迫在眉睫，醫(yi)保基金的(de)運(yun)行壓(ya)力(li)和經濟下行的(de)財政壓(ya)力(li)下，通過醫(yi)保控(kong)費(fei)、平衡醫(yi)保基金的(de)收支刻不容緩，是新一輪醫(yi)療(liao)改(gai)革的(de)核心。

因此，自海虹控(kong)股后，東軟集(ji)團、久(jiu)遠銀海、東華軟件、萬達信(xin)息(xi)、衛寧軟件等公司陸續(xu)入場(chang)，從(cong)而形成(cheng)了(le)一(yi)個(ge)獨(du)立的(de)醫保(bao)控(kong)費市場(chang)（PBM）。各公司系統的(de)差別主要(yao)體現在臨床知識庫(ku)。

以(yi)龍頭企業海虹控股為例，該公司的“臨床知識(shi)庫”和“處(chu)方審核(he)(he)引擎(qing)”，可準確(que)發現醫療服務中存(cun)在的套保、過度醫療及其(qi)他違規行為。其(qi)功能(neng)包括：自動化(hua)審核(he)(he)、審核(he)(he)結果在線反饋、自動扣費、決策支持及醫院前置診間實時(shi)醫療用(yong)藥監控、輔助提示等。

截至目前，中國大多數地區已上線醫保控費智能審核系統，如海虹控股，截至2017年底，公司業務覆蓋23個省的149個地級以上城市，服務2.7億參保人員，覆蓋醫保基金規模5000億元，醫保基金綜合管理服務市場占有率排名第一。

但醫保(bao)控費(fei)市場始終存在一個商業模式落地的問題，即企業通(tong)過什么方式保(bao)證收入持續、穩(wen)定。

國家隊進入 商業落地可期

醫保經辦機構引入具有醫療(liao)信息(xi)背(bei)景的(de)專業(ye)公司，聯(lian)合共建智能監控的(de)第三方服務平臺。但囿于政府相(xiang)關采購(gou)法律法規的(de)限(xian)制，醫保智能審核公司普遍遇到盈利模(mo)式瓶頸。

較早之(zhi)前，海(hai)虹控股(gu)方(fang)面曾對21世紀(ji)經濟(ji)報道記(ji)者表示(shi)，受到政府采購法(fa)規政策(ce)的(de)影響(xiang)，醫保審(shen)核和(he)第三方(fang)支付(fu)評(ping)審(shen)的(de)服務(wu)費無法(fa)納入政府預算，曾以軟(ruan)件建設(she)費用的(de)名義一(yi)次性支付(fu)少(shao)量數(shu)額，這使得企業在這一(yi)業務(wu)上難(nan)以盈(ying)利(li)。

后來，某大型(xing)商(shang)保公司(si)曾(ceng)希望將結余(yu)的(de)(de)醫保費(fei)用(yong)與醫保基金(jin)分成，但這一商(shang)業模式并不(bu)適合帶有公共屬性的(de)(de)醫保基金(jin)。

目前(qian)，醫(yi)保控費的(de)主(zhu)要收入是服務費，如根(gen)據海(hai)虹控股披露的(de)近幾年PBM前(qian)五(wu)大客戶及銷售收入情況(kuang)可以看出，地級市收費落(luo)地金額在100萬(wan)-200萬(wan)之間。但這仍不足以形成確(que)定的(de)商業模式，直(zhi)到(dao)國(guo)家隊進(jin)入。

去年11月9日，中國(guo)國(guo)新旗下國(guo)風投(tou)宣布向中海(hai)恒增(zeng)資(zi)5億元，并(bing)視情(qing)況分(fen)期(qi)追(zhui)加36.96億元，成為海(hai)虹(hong)實控人，開啟公司逆(ni)向混改大門(men)。

今年4月13日，海虹控股發布公(gong)告(gao)稱，公(gong)司擬(ni)將中文名稱變更(geng)為“國(guo)新健(jian)(jian)康(kang)(kang)保障(zhang)服(fu)務集團(tuan)股份有限公(gong)司”,同時，證(zheng)券(quan)簡(jian)稱擬(ni)變更(geng)為“國(guo)新健(jian)(jian)康(kang)(kang)”。公(gong)司更(geng)名同時，提前換(huan)屆改(gai)選的新董事(shi)會也隨之浮出水面(mian)。

國新健康(kang)負責人介(jie)紹，公司是提供健康(kang)保(bao)障服務(wu)(wu)(wu)整體(ti)解決(jue)方案(an)的(de)國有(you)龍頭企業(ye)，形成了醫保(bao)基金綜合管(guan)理服務(wu)(wu)(wu)、健康(kang)醫療(liao)大(da)數(shu)據服務(wu)(wu)(wu)、醫藥福利管(guan)理服務(wu)(wu)(wu)（PBM）、商業(ye)健康(kang)保(bao)險(xian)第三方服務(wu)(wu)(wu)（TPA）、醫療(liao)人工智能服務(wu)(wu)(wu)的(de)“五位(wei)一(yi)體(ti)”業(ye)務(wu)(wu)(wu)架構(gou)。

招商證券認為(wei)，央(yang)企(qi)(qi)身份對醫(yi)保系統(tong)整合(he)和商業模式落地具(ju)有決定性(xing)意義：“海虹(hong)控(kong)股(gu)正式成為(wei)央(yang)企(qi)(qi)控(kong)股(gu)企(qi)(qi)業，從民企(qi)(qi)到(dao)央(yang)企(qi)(qi)身份的(de)(de)轉(zhuan)變(bian)，將極(ji)大地提升公司(si)在醫(yi)保服務市場的(de)(de)競爭力及議價能力，公司(si)公告顯示(shi)，目(mu)前中國國新正與公司(si)探索合(he)理的(de)(de)收費模式，今年公司(si)計劃對現(xian)有149個統(tong)籌(chou)單位的(de)(de)醫(yi)保審核等基(ji)礎業務實現(xian)全面(mian)收費。”

此外，通過(guo)醫保基金審核(he)業(ye)務(wu)積累的(de)海量(liang)醫療(liao)數據(ju)，在(zai)直接或間(jian)接取得(de)一定(ding)授(shou)權情況下，還可解決商業(ye)健康險行業(ye)缺乏(fa)診療(liao)數據(ju)的(de)痛點，從而打開更(geng)多成長(chang)空(kong)間(jian)。

文(wen)章轉(zhuan)載自廣東(dong)二十一世紀(ji)環球經濟報社